Доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава

Виды оперативного доступа при замене тазобедренного сустава

Передний доступ, осуществляемый при тотальном протезировании тазобедренного сустава, становится все более популярным ввиду его многочисленных преимуществ перед другими способами. Основные преимущества переднего доступа при протезировании тазобедренного сустава:

  • Более быстрое время заживление ввиду того, что основные мышечные массы во время не пересекаются, тогда как при некоторых других оперативных доступах хирургу приходится разрезать мышцы бедра. Этот доступ известен как экономный, так как он не сопряжен с разрезом мышц, в результате чего повреждение мышц минимально.
  • Доступ отличается меньшими ограничениями во время восстановительного периода. Хотя этот период у каждого больного протекает индивидуально, все же этот доступ характеризуется более легкими движениями в тазобедренном суставе.
  • Образуется маленький послеоперационный рубец, так как для доступа нужен небольшой разрез.
  • Обеспечивает стабильность протеза сразу после операции, так как доступ характеризуется минимальными повреждениями тканей и мышц.

Общая характеристика хирургического доступа при протезировании тазобедренного сустава

Прежде чем рассказать о переднем доступе, мы проведем краткий экскурс по другим хирургическим доступам, которые хирург может использовать при протезировании тазобедренного сустава. Это следующие доступы:

Традиционный доступ к тазобедренному суставу. Это типичный доступ, осуществляемый при протезировании тазобедренного сустава, который называется заднебоковым доступом. При этом используется широкий разрез в боковой и верхней части бедра.

Миниинвазивная техника. Этот тип доступа использует разрезы малого размера.

Существует несколько типов миниинвазивных доступов. Этот доступ может быть осуществлен с помощью одного или двух разрезов.

Миниинвазивная техника с одни разрезом:

Передний доступ. Эта техника использует один маленький разрез в передней области бедра. Иногда этот метод называется «истинный передний доступ», чтобы отличить его от других доступов, заключающихся в том, что разрез используется ближе с боковой стороны, чем спереди.

Задний доступ. При этом разрез проводится с боковой стороны бедра, ближе к его задней поверхности.

Техника с двумя разрезами, при которой применяется один разрез спереди для установки протеза впадины и отдельно маленький разрез ближе к задней его поверхности для установки ствола протеза.

Методика проведения переднего доступа при протезировании тазобедренного сустава

Техника переднего доступа заключается в том, что хирург использует один маленький разрез на передней поверхности бедра. Эта техника позволяет хирургу работать между мышцами и тканями, не отделяя их от костей, что помогает избежать лишнего травмирования тканей и способствует быстрому заживлению. Сохранность мышц предотвращает смещения протеза. Так как разрез находится на передней части бедра, пациент избавляется от болевых ощущениях при сидении.

Обычно операция переднего доступа выполняется хирургом на специализированном операционном столе, позволяющем фиксировать таз и бедро пациента в определенной позиции, хотя некоторые хирурги не используют такого стола. Это специальный операционный стол, который позволяет хирургу регулировать уровень расположения бедра. Хирурги, которые используют такой стол, отмечают, что он помогает достичь превосходного выравнивания и установки имплантата. Пациент при этом лежит на спине, что сводит к минимуму смещения таза. Специализированный операционный стол дает хирургу превосходный доступ к бедренной кости для эффективной установки ствола протеза.

Операция начинается с того, что хирург получает доступ к тазобедренному суставу методом, при котором не затрагиваются мышцы или их сухожилия (ключевой момент переднего доступа). Хирург удаляет пораженную вертлужную впадину и замещает ее имплантатом. При этом хирург использует специализированный операционный стол для того, чтобы ротировать ногу таким образом, чтобы стопа была повернута наружу. Этот прием обеспечивает хороший доступ к бедренной кости, так, что хирург может заменить пораженную часть кости стволом тазобедренного протеза. Это очень важно, так как малые разрезы ограничивают обзор хирургу.

Иногда во время операции применяется рентгеноскопия, то есть осмотр оперируемой и здоровой кости. Это сравнение дает возможность хирургу определить лучшее расположение кости для эффективной и стабильной установки имплантата. Сочетание рентгеноскопии во время операции с использованием специализированного стола позволяет хирургу получить лучший контроль за расположением ноги пациента.

Длина разреза обычно меньше, чем при традиционном доступе. Она зависит от веса и габаритов пациента, а также других факторов. Такая небольшая длина разреза при переднем доступе обусловлена близостью тазобедренного сустава к коже в области передней поверхности бедра. Толщина мышечного и жирового слоя при этом доступе намного тоньше, чем при других доступах. Маленький разрез соответственно оставляет небольшой рубец, что является преимуществом данного доступа с косметической точки зрения.

Еще один фактор, который отличает данную технику доступа к тазобедренному суставу, это его выборочность. Это означает, что другие миниинвазивные доступы имеют определенные ограничения: например, пациент должен иметь идеальный вес. Передний доступ расширяет эти ограничения. Это связано с тем, что разрез при этом доступе проводится в области наибольшей близости сустава к коже, где жировой слой весьма тонкий.

Осложнения при переднем доступе при протезировании тазобедренного сустава

Как и любые другие хирургические вмешательства, протезирование тазобедренного сустава при переднем доступе, может сопровождаться определенным операционным риском. Послеоперационный период требует определенного времени и упорного труда. Нормальная функция нового сустава зависит от таких факторов, как вес, уровень активности, возраст и некоторых других факторов. У каждого пациента этот процесс протекает индивидуально.

Общие осложнения протезирования сустава, это: смещение протеза, его деформация или износ одного или нескольких частей, инфекция, перелом кости или частей протеза, изменение расположения протеза, а также реакция окружающих тканей.

(495) 545-17-44 — хирургия тазобедренного сустава в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Содержание

Эндопротезирование тазобедренных суставов в Израиле

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава — это замена поврежденного сустава на искусственный эндопротез. В Израильских клиниках используется широкий диапазон моделей эндопротезов тазобедренного сустава. Это все модели эндопротезов от лучших производителей из США и Швейцарии, таких как Zimmer, DePuy J&J, Biomed.

Эндопротезирование тазобедренных суставов в Германии

Ортопедическая Клиника Кассель – это одна из ведущих клиник Германии. Более 30 лет специализируется в области ортопедии, травматологии, включая спортивную медицину, и ревматологии. Обладает высочайшими научными и результативными показателями в лечении заболеваний с поражением опорно-двигательного аппарата.

Эндопротезирование тазобедренных суставов в Латвии

Шведская ортопедическая клиника в Латвии проводит более 500 операций по эндопротезированию суставов в год. Стоимость протезирования тазобедренного сустава от 7500 евро. При одновременной замене двух суставов предоставляется скидка в размере 40% от общей стоимости операции.

Реабилитация после протезирования тазобедренных суставов в Москве

Частный реабилитационный центр в Подмосковье, в котором достижения восстановительной медицины сочетаются с прекрасным обслуживанием, домашней атмосферой и вниманием к каждому гостю создавался по примеру европейских центров, где людям помогают вернуться к активной жизни.

Известно, что при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава применяются различные хирургические доступы, при этом преимущественно используются переднебоковые и заднебоковые доступы. У пациентов с тяжелой патологией тазобедренного сустава (коксартроз тяжелой степени, выраженная оссификация краёв вертлужной впадины и ее губы, протрузия головки бедренной кости) немногие виды доступов к тазобедренному суставу могут быть использованы при эндопротезировании. Поиск оптимального доступа к тазобедренному суставу обусловливает проведение анализа его недостатков. В литературе широко освещены преимущества и недостатки передних и задних доступов к тазобедренному суставу [1-3]. Имея определенный опыт применения боковых доступов, мы поставили следующую цель: провести анализ результатов использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования.

Материалы и методы

Работа основана на анализе собственных результатов применения боковых доступов при эндопротезировании тазобедренного сустава у 44 пациентов с протрузионным коксартрозом 3-й степени, осложнённым выраженной оссификацией краёв вертлужной впадины и её губы. Средний возраст пациентов – 60 ± 1,5 года. Женщины составили 63,6%.

Всем пациентам выполнялись необходимые лабораторные и клинико-инструментальные исследования.

В данной тяжелой клинической ситуации использовались два вида боковых доступов к тазобедренному суставу: доступ по Хардингу и предложенный нами модифицированный боковой доступ. Эндопротезирование тазобедренного сустава всем пациентам выполнялось эндопротезом конструкции ЭСИ.

Прямой боковой доступ, предложенный Р. Бауэром (R. Bauer) и усовершенствованный К. Хардингом (K. Hardinge), включает выполнение кожного разреза длиной 12–16 см над большим вертелом, рассечение широкой фасции бедра на всём протяжении раны, разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы на протяжении 3 см выше верхушки большого вертела, отделение средней ягодичной мышцы и латеральной порции четырёхглавой мышцы бедра субпериостально от передней поверхности большого вертела. Затем производят вывихивание головки бедренной кости и выполняют дальнейшие хирургические манипуляции [3].

Модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу включает следующие этапы: разрез кожи в проекции большого вертела, рассечение широкой фасции бедра, выполнение трёх разрезов. Первый разрез от проксимальной точки по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы в передне-верхнем направлении длиной 3 см, второй разрез от точки на границе между средней и дистальной третью большого вертела в направлении кпереди, отступив от центральной линии 1 см, длиной 3 см, третий разрез производят, соединяя начальные точки первого и второго разрезов между собой в виде дуги, направленной выпуклой стороной кпереди (рисунок), отсекают среднюю ягодичную мышцу от передней поверхности большого вертела в пределах выполненных разрезов, полученный лоскут средней ягодичной мышцы смещают кпереди и фиксируют при помощи инструментов. Затем вывихивают головку бедренной кости и выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава. После основного этапа смещённый кпереди сформированный мышечно-сухожильный лоскут укладывают на своё место и фиксируют при помощи швов [4].

Схема выполнения модифицированного бокового доступа к тазобедренному суставу пациентки Л.: на средней ягодичной мышце намечены три разреза для формирования лоскута (интраоперационное фото)

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Statistica 8.0. При выполнении сравнительного анализа полученных данных между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p

Дата последнего обновления 25.02.2019

Заднебоковой доступ в настоящее время все шире применяется при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава. Исторически так сложилось, что риск первичного вывиха при заднебоковом доступе случается чаще, чем при применении переднего или бокового доступа. Техника выполнения малоинвазивного метода с применением заднего доступа направлена на минимальное повреждение мышц и суставной сумки.

Сохранение мышц неповрежденными, или, по крайней мере, малоповрежденными, снижает риск вывиха протеза и ускоряет процесс реабилитации и восстановления двигательной функции конечности. Приводимое описание хода операции направлено на выявление трудностей, связанных с малым разрезом и сохранением мышц и связок. Особое внимание уделено четырем позициям, которые позволяют поочередно напрягать и расслаблять мягкие ткани и минимизировать вмешательство.

Техника операции

Размещение пациента. (Installation du patient)

Пациент находится в положении лежа на боку. Две передние и задние опоры обеспечивают фиксацию таза. Третья опора поддерживает третью часть голени. Такое положение позволяет использовать четыре положения ноги при операции:

поворот вовнутрь подъем стопы -> отведение " w />

Оборудование. (Instrumentation)

Достаточно использовать стандартный инструментарий. Он включает рамку Шарли, ретрактор Хохманна и фрезы, чтобы обеспечить прямой доступ к вертлужной впадине. Иногда необходимо применение специальных инструментов, чтобы облегчить доступ. Например, иногда вертужный ретрактор Хохманна может быть заменен изогнутым ретрактором (Precimed). Доступ к бедренной кости осуществляется бедренным элеватором.

Нанесение маркеров для выполнения разреза. (Graphique de l’incision)

Нанесение ориентиров упрощает выполнение разреза. Верхний бугор большого вертела хорошо пальпируется, когда пациент находится в положении лежа на боку на плоской поверхности. От этого места наносятся две точки: первая на расстоянии 1 см располагается за бугром большого вертела, вторая — на расстоянии 10 см от вершины по оси бедренной кости. По линии, связывающей эти две точки делается разрез: 2 см ниже и 7 см выше от бугра вертела.

Начало операции, разрез поверхности. (L’abord superficiel)

Голеностопный сустав помещается на опоре. Колено согнуто и повернуто вовнутрь. Поверхность кожи обрабатывают антисептиком и делают разрез. В разрезе видна большая ягодичная мышца. Таким образом открывают операционное поле. Большая ягодичная мышца рассекается атравматическим способом снизу вверх по направлению волокон. В нижней части разреза рассечение широкой фасции облегчает манипуляции. В рану вводится рамка Шарнли. Она будет держать края большой ягодичной мышцы в течении всей операции. Передний клапан рамки располагается по направлению большого вертела.

Рассечение глубоких мышц. (L’abord musculaire profond)

Под поверхностным слоем видны только средняя ягодичная мышца, которая расположена сверху, и квадратная мыщца, расположенная снизу. В середине операционного пространства находится слой жировой ткани, который покрывает мышцы тазобедренного сустава. Обзор сверху улучшается с помощью распорок Фарабефа. Сверху вниз вставляют ретракторы Хохмана в нижнюю часть суставной капсулы, отодвигают наружные запирательные мышцы и квадратную мышцу бедра. Между этими ретракторами рассекают жировую ткань и обнажают тазобедренные мышцы. Рассечение начинают снизу вдоль большого вертела без вскрытия суставной капсулы. Нижняя близнецовая мышца толстая и мясистая, ее волокна отводят назад. Затем находят сухожилие внутренней запирающей мышцы и отводят его назад. Рассекают верхнюю близнецовую мышцу.

Появляется мощное белое сухожилие грушевидной мышцы. Его поднимают над поверхностью суставной сумки с помощью ретрактора Фарабефа. Эта часть операции выполняется при отведенной ноге.

Рассечение суставной сумки. (La section capsulaire)

Суставную сумку открывают Т-образным разрезом. Разрез начинают с заднебокового края вертлужной впадины, рядом с грушевидной мышцей. Разрез проходит по оси шейки бедра от зада к переду холодным скальпелем вблизи от седалищного нерва. Далее разрез продолжают в направлении перпендикулярном большому вертелу. Края раздвигают проволочными ретракторами.

Сгибание бедра. (La luxation de hanche)

Бедро сгибают, отводят и поворачивают вовнутрь. Шейку бедра отсекают традиционным способом осциллярной пилой. Извлекают головку, раскачивая шейку с применением пинцета (щипцов) Фарабефа.

Экспозиция вертлужной впадины. (L’exposition du cotyle)

Три ретрактора располагаются вкруговую и открывают доступ к вертлужной впадине. Каждый раз меняется положение ноги, что облегчает расположение каждого ретрактора. Изогнутый ретрактор устанавливается вслепую, ощупью. Его конец проталкивают вглубь вертлужной впадины, чтобы захватить край переднего рога после перфорации капсулы на уровне кости.

Нога остается в отведенном положении.

Сухожилие грушевидной мышцы и рассеченные края капсулы поднимают наверх. Это самый деликатный момент операции. Положение, при котором нога отведена, позволяет ослабить напряжение сухожилий. После отведения края суставной сумки обнажается вертлужная губа. Расчищается пространство между суставной капсулой и вертлужной губой. Фиксация осуществляется с помощью гвоздя Стенмана, который закрепляют 1-2 см выше вертлужной впадины.
Нога расположена на упоре и повернута вовнутрь. Ретракторы Хохмана располагают ниже заднего рога после перфорации суставной сумки. Гвоздь Стенмана, который устанавливается вертикально на заднем крае вертлужной впадины, обеспечивает необходимую защиту седалищного нерва.

Подготовка вертлужной впадины. (La preparation du cotyle)

После рассечения вертлужной губы вертлужную впадину фрезеруют стандартным способом.
Ввод осуществляют между передним и нижним ретрактором.

Установка вертлужной компоненты. (Mise en place du cotyle)

Закрепление вертлужной компоненты проводят тем же способом.
Установленные проволочные ретракторы позволяют избежать интерпозиции.

Экспозиция бедренной кости (L’exposition femoral)

При таком типе доступа работа с бедренной костью не представляет больших трудностей. Бедро остается повернутым вовнутрь, голеностоп поднят наверх, отведение ноги облегчает извлечение/удаление шейки бедра. Три ретрактора обеспечивают доступ по оси бедренной кости.

Рамка Шарнли остается на месте.
Элеватор располагают под шейкой бедра. При установке бедренной компоненты необходимо избегать контакта протеза с поверхностью кожи.

Уменьшение напряжения. (Reduction prothetique et contention posterieure)

Применение проволочных ретракторов снимает напряжение и позволяет избежать интерпозиции. Как только протез установлен, сухожилие грушевидной мышцы возвращают на место. Оно ложится наискосок по задней верхней части вертлужной компоненты протеза.

Два края капсулы соединяют пересечением проволочных ретракторов. Клапан открывает заднюю часть разреза.
Накладывают узловые швы по вертикальной части Т-образного разреза капсулы. Горизонтальную часть оставляют свободной (не зашивают).

Закрытие операционного поля. (Fermeture musculo cutanee)

Зашивают большую ягодичную мышцу.
Кожу зашивают узловым швом.

Обсуждение

Первые публикации, посвященные эндопротезированию малоинвазивным доступом, вызвали довольно жаркие споры, аналогичные дискуссиям по поводу артроскопии в начале 80-х годов.

Противники метода отмечали, что вследствие малого разреза ухудшается визуальный контроль операции и повышаются риски осложнений, в частности, неправильное позиционирование протеза. Такие риски, действительно, существуют, и надо проявлять исключительную осторожность при использовании такого доступа.

Защитники метода отмечают, что при малоинвазивном методе восстановление двигательной функции происходит быстрее, хотя риски осложнений соизмеримы с теми, которые бывают при стандартном методе.

Существует большое количество публикаций, посвященных сравнительному исследованию стандартного и малоинвазивного доступов при протезировании суставов [Chimento et al (7), Ogonda et al (8), Nakamura et al (9)]. На данный момент нет объективных доказательств преимущества малоинвазивного доступа на основании таких показателей, как послеоперационные боли, потеря крови и скорость функционального восстановления.

Некоторая путаница создается при употреблении термина «малоинвазивный доступ». Иногда считается, что под малоинвазивным доступом подразумевается малый, по сравнению со стандартным методом, разрез, который используется как «мобильное окно» для проникновения в глубокие слои. Таким образом, в данной публикации мы сознательно ограничились возможным влиянием капсульных и мышечных элементов на вывих протеза.

Восстановление поверхности суставной сумки было предметом многочисленных исследований. С 1996 Scott затем Pellisis и др рекомендуют зашивать суставную сумку и утверждают, что при этом количество случаев вывиха протеза уменьшается от 4% до 0% при (по Scott) и от 6,2% до 0,8% (по Pellisis). Другие исследования подтвердили эти результаты: Chiu et al (12) приводят 2.3-0%, Goldstein et al (13) 2.8-0.6%, Dixon et al (14) 0.4% на 255 прооперированных тазобедренных суставов.

По мнению вышеперечисленных авторов, восстановление суставной сумки является постулатом. Техника может быть различная: по мнению одних авторов нижнюю часть капсулы пришивают к верхней части [Goldstein et al (13), Swanson et al (15)] или к средней ягодичной мышце [Scott et al (10), Dixon et al (14)]. По мнению других авторов, необходимо полное зашивание капсулы и внешних ротаторов над большим вертелом [Mahoney et al (16)]. По отчетам всех исследователей вероятность вывиха составляла не более 1%.

Грушевидная мышца очень устойчива к механическим нагрузкам [Hitomi et al (18)]. Согласно биомеханическим исследованиям Snijders et al (18), на первом этапе операции при сгибании бедра на 90 и при последующем отведении ноги грушевидная мышца растягивается почти на четверть длины.

При разрезе сухожилия с последующим сшиванием контроль с применением радиомаркеров показывает, что швы расходятся в 90% случаев [Stahelin et al (20)]. Вероятность разрыва сухожилия уменьшается на 75% при прикреплении капсулы и сухожилия к вертелу [Stahelin et al (20)].

Минимальная травматизация грушевидной мышцы также играет существенную проприоцептивную роль при восстановлении ходьбы, и объясняет, в частности, возможность ходить с одной палкой и ходить вверх-вниз по лестнице четыре-пять дней спустя после операции.

Заключение

Для хирургов, которые привыкли к стандартному заднему доступу, использование малоинвазивного доступа предполагает ограниченный визуальный контроль через узкий разрез. Метод инсталляции и экспозиции компенсирует ограничения. Применение описанной в статье техники операции характеризуется максимальным сохранением мышечных элементов. Последовательное обучение позволит производить успешные замены сустава без риска возникновения осложнений. В случае возникновения трудностей на любом этапе процесс обучения может быть продлен.

К многочисленным преимуществам малоинвазивного метода относят снижение пост-оперативного болевого синдрома, уменьшение потерь крови и ускорение процесса реабилитации. Отметим также, что предлагаемый метод позволяет избежать осложнений в виде вывиха двойным путем: зашиванием суставной сумки и сохранением грушевидной мышцы.

//www.mini-invasive.com/docs/1-document-hanche.pdf

Добавить комментарий Отменить ответ