Лечение туберкулеза коленного сустава

Обычно туберкулез ассоциируется у пациентов с серьезным и опасным заболеванием легких. Но, оказывается, эта инфекция способна распространяться по организму гематогенным путем и поражать костные ткани. Прежде всего, страдают кости, имеющие губчатое вещество и хорошую микроциркуляцию. Поэтому туберкулез часто поражает суставы и позвоночник.

Туберкулезный гонит

Поражение колена стоит на третьем месте среди подобных поражений других суставов. Сразу после инфицирования туберкулез коленного сустава проявляется незначительными болями, которые полностью исчезают после отдыха. При дальнейшем развитии патология затрагивает синовиальную сумку и полость сустава, что отражается на двигательной активности колена. При этом боль усиливается и растет уровень интоксикации.

В полости накапливается воспалительный экссудат, что вызывает отечность и гиперемию. На фоне вынужденного обездвижения колена развивается атрофия мышечных тканей в области голени.

Если такое поражение происходит в детском или подростковом возрасте, окостеневают точки роста, что приводит к укорочению конечности. Распространяющийся по ноге абсцесс приводит к развитию осложнений. Нередко наблюдаются свищи, трофические изменения, а также присоединение вторичного инфицирования.

Под влиянием туберкулеза кости голени и сам коленный сустав деформируется, что заканчивается полной неподвижностью, параличом или парезом.

Пути заражения и факторы риска

Чаще всего заболевание распространяется кровеносным или лимфатическим путем при активном туберкулезе легких. Такое заражение считается вторичным.

Не легочная локация туберкулеза фиксируется в позвоночнике, тазобедренных и коленных суставах. Специфическое воспаление, вызванное патогенными палочками, может развиться вследствие прямого заражения, то есть при попадании инфекции в организм воздушно-капельным или контактным путем.

При сильном иммунитете такая инфекция не развивается в организме, так как полностью уничтожается. Однако при наличии факторов риска инфекция атакует суставы и кости.

  • чрезмерной нагрузки на суставы;
  • переохлаждения;
  • недостаточного или несбалансированного питания, голода;
  • травм и повреждений;
  • запущенных инфекционных патологий с частыми рецидивами;
  • неблагоприятных условий проживания;
  • длительного контакта с инфицированным человеком;
  • тяжелых или вредных условий труда;
  • иммунодефицита;
  • применения иммуносупрессоров, глюкокортикоидов, химиотерапии.

Фактически благоприятная среда для развития инфекции появляется при ослаблении иммунной защиты организма.

Видео

Видео — Туберкулез коленного сустава

Фазы развития патологии

  1. Преартрическую. Характерно для первичного остита, при котором инфекция располагается непосредственно в кости, не затрагивая окружающие ткани. Воспаление сконцентрировано в глубинных тканях и не дает яркой клинической картины. Именно бессимптомное течение вызывает трудности в диагностике и выявлении очага концентрации инфекции. Дальнейший прогресс сопровождается разрушением костных трабекул, раздражением и присоединением остеопороза.
  2. Артрическую. Поражение распространяется на внешний слой кости и инфекция проникает в сам сустав. На этом фоне начинает развиваться воспаление окружающих тканей, которое может сопровождаться свищами, гнойниками, в полости появляется специфический выпот.
  3. Постартрическую. Наступает временная ремиссия, воспаление стихает, но продолжают прогрессировать анатомо-физиологические нарушения. Именно для этого периода характерна деформация сустава и разрушение костей.

Достигнув последней фазы развития, туберкулез переходит в хроническую стадию, что не означает выздоровление. Периодически воспалительные реакции могут вспыхивать с новой силой, а инфекция неизбежно будет распространяться по организму.

Клиническое проявление

Взрослые пациенты не обнаруживают характерных симптомов и не обращаются за помощью на начальном этапе болезни. Период от заражения туберкулезом до возникновения первых признаков может растянуться на несколько лет.

Поэтому многие обращаются к медикам, когда уже обнаружить очаг инфицирования нереально, так как он просто успевает зарубцеваться.

При сильном иммунитете и соответствующих условиях жизни туберкулезные узелки на преартрическом этапе могут рассосаться даже без лечения.

Когда же болезнь поражает детей, все процессы происходят в ускоренном темпе. Даже удовлетворительные условия быта и полноценное питание не спасает детей , так как у них иммунитет еще не настолько силен, чтобы бороться с такой сильной инфекцией.

К тому же в период роста у пациентов младше 12 лет кости довольно хрупкие, а сосудистая сетка буквально пронизывает костный мозг. Именно эти факторы способствуют распространению инфекции и быстрому разрушению костных тканей.

Как проводится лечение

Лечить туберкулез сложно, что объясняет длительность терапии, которая может достигать 3 лет. Для выбора тактики лечения проводится обследование, цель которого выявить фазу патологии, реакцию организма на антибактериальные препараты и саму инфекцию, состояние организма пациента. Комплексную терапию обязательно включаются мероприятия, направленные на укрепление иммунитета, а также препараты антибактериального действия.

Эффективность лечения во многом зависит от условий жизни, полноценности питания, психологического состояния пациента, а также возможности пребывать на свежем воздухе. Поэтому больным рекомендовано восстановление в санаториях, где отрегулирован режим дня и питания.

Ортопедические методы

На время активной фазы заболевания пациенту на поврежденное колено накладывается гипсовая повязка. Таким способом разгружается больная нога. Пациенту рекомендован постельный режим, при котором необходимо следить за правильностью расположения конечности.

На затухающем периоде, когда имеются деформации сустава или смещения поверхностей сочленения, пациенту рекомендуют носить съемные ортопедические аппараты.

Медикаментозное лечение

Применение антибактериальной терапии оправдано на начальном этапе заболевания. Именно препараты этой группы способны остановить размножение бактерий, что позволяет купировать воспаление и предупредить осложнения. Фактически антибиотики помогают убрать все симптомы туберкулезного процесса. Обычно лечение проводится препаратами Стрептомицина, Канамицина, Виомицина, Циклосерина.

  1. Гидразитов изоникотиновой кислоты в виде Тубазида, Фтивазида, Мегиазида.
  2. Производных кислоты парааминосалициловой в виде ПАСК, Этионамида, Припионамида, Пиразинамида.
  3. Редко используемых препаратов Тиоацетазона, Солютизона, Этоксида.

Обычно компонуются уколы антибиотиков с приемом противотурберкулезных таблеток двух групп. Курс такой терапии составляет от года до полутора лет. В 95% от туберкулеза после применения такой тактики получается избавиться.

Также могут назначаться гормональные лекарства, которые помогают уменьшать локальное воспаление и способствуют рассасыванию рубцов. Целесообразно проводить гормонотерапию при непереносимости антибиотиков. Обычно назначается гидрокортизон, но под строгим клиническим наблюдением, а также под контролем показателей мочи и крови.

Хирургическое лечение

Когда медикаментозная терапия не дает ожидаемых результатов, а также при стремительном прогрессе заболевания назначается операция. Именно такая тактика значительно сокращает срок терапии за счет полной ликвидации очага инфицирования, патологических тканей.

Причем проводиться операция может на любом этапе заболевания и даже при наличии серьезных осложнений.

  1. Радикальные операции типа резекции, некрэктомии проводятся для полного удаления пораженных инфекцией тканей, что позволяет остановить ее распространение и предотвратить образование очагов в других местах.
  2. Восстановительная операция типа аллопластики помогает убрать последствия негативного процесса. Параллельно проводится восстановление деформированных частей с применением искусственных материалов.
  3. Эндопротезирование необходимо, когда сустав разрушен до такой степени, что восстановление не имеет смысла.

В дальнейшем больному рекомендовано постепенно переходить к естественному образу жизни, при котором необходимо соблюдать режим дня и исключить физические нагрузки.

Одним из самых частых проявлений такого тяжелого заболевания, как туберкулез, является поражение области колена. При туберкулезе страдает в первую очередь кость. Первоначальный очаг может локализоваться в костях, которые составляют коленный сустав. Это большеберцовая, бедренная или область надколенника. Иногда поражаются две или три кости одновременно.

Патологический очаг располагается в эпифизе или метафизарной области. Хрящ, который разрушается частично, поначалу препятствует распространению процесса.

Грануляции обходят хрящ, проникают в суставную сумку, распространяются на суставную сумку. Это приводит к выпоту жидкости – серозной или серозно-фибринозной.

По мере прогрессирования процесса сумка сустава начинает разрушаться. Разрушение концов костей приводит к патологическому вывиху со смещением большеберцовой кости. Очаг воспаления начинает распадаться с выделением казеозных масс. При присоединении гноеродной флоры появляется туберкулезный гнойник. Он способен вскрыться в сустав или образовать свищ, выйдя наружу.

Данный патологический процесс может продолжаться до трех лет. Воспаление может самопроизвольно затихнуть. Патологический процесс ограничивается. Начинается разрастание соединительной ткани. Плотные фиброзные образования приводят к неподвижности сустава. Сустав заживает очень долго, этому препятствуют очаги воспаления, участки хряща. Образование анкилоза идет медленно.

При разрушении суставных концов нога становится короче. Конечная стадия – анкилоз сустава, который приводит к неподвижности ноги в коленном суставе в определенном положении. Это, как правило, выпрямленное положение, которое более удобное для функции ноги. Но иногда нога фиксируется в согнутом положении или наружном повороте голени. Может быть даже подвывих большеберцовой кости.

Симптомы заболевания

Первичными симптомами являются чувство быстрой утомляемости и болезненность в области коленного сустава. В этот период рентгенологическая картина проявляется первичным оститом округлой формы. Коварство заболевания заключается в том, что довольно длительное время преобладают общие симптомы. Присоединяется реактивный синовит. Только когда все ткани сустава вовлечены, проявляется явная клиническая картина туберкулеза коленного сустава. Возникает выраженный отек без покраснения. Может быть контрактура и атрофия мышц. При пальпации возникает болезненность сустава, он горячий на ощупь. Прощупывается жидкость в коленном суставе.

Разгар туберкулезного воспаления сопровождается значительным деструктивным процессом. Появляется секвестрация, холодные абсцессы с образованием свищевой формы. Процесс может распространиться на голень.

В заключительной стадии все клинические симптомы исчезают, сустав не болит, выделений нет. Начинается заживление, но сохраняется атрофия мышц и нарушение функции сустава.

Лечение, основные принципы

Лечение должно быть комплексным и длительным. Очень важно полноценное питание, питьевой режим. Стараться повысить иммунные силы организма, не болеть простудными и инфекционными заболеваниями. При резком ослаблении иммунитета с болезнью справиться бывает намного сложнее. Лечение заключается в применении антибактериальной терапии внутрь и местно в область сустава. Это позволит быстрее справиться с инфекцией.

Очень важный момент – фиксация коленного сустава для предотвращения контрактуры. Это гипсовая циркулярная гонитная повязка с захватом таза и стопы, что дает хорошую фиксацию. Повязка снижает подвижность и уменьшает боль, снижается воспалительный процесс. Фиксация в физиологичном положении не позволит образоваться контрактуре и порочному положению конечности.

В качестве местной терапии применяется лечение свищей и очагов воспаления. Для этого рана промывается, устраняются затеки, гнойные карманы, костные секвестры, казеозные массы. В рану вводится раствор стрептомицина или другого сильного антибиотика, обладающего противотуберкулезной эффективностью.

После того как процесс стихает, повязку снимают и больной встает на ноги, постепенно приучаясь к ходьбе. Сначала для того, чтобы не было смещения в костях, показано ношение кожаного тутора.

Для достижения устойчивого результата лечение должно быть не менее 2-х лет. При полном разрушении сустава проводится резекция. Это обусловлено тем, что у взрослых консервативное лечение достигается с большим трудом при запущенных случаях. Лечение очень длительное, зачастую безуспешное.

У детей терапия проводится сначала только консервативная с сохранением сустава. Это комплексные мероприятия, которые помогают достичь эффекта. Но очень часто все-таки появляется анкилоз сустава. Назначаются сильные антибактериальные препараты и местное лечение. Очень опасно, если затронуты зоны роста. Это приводит к разрушению костной ткани и нарушению роста, укорочению конечности.

При подозрении на туберкулез сустава, нужно немедленно обратиться к врачу для проведения своевременного лечения. Боли в области колена, даже если они незначительные – это повод сделать рентгенографию для исключения патологических процессов. Это предотвратит дальнейшее распространение заболевания и разрушение сустава.

Туберкулез суставов – форма костного туберкулеза, одно из проявлений общей туберкулезной инфекции. Обычно поражает один крупный или средний сустав, при этом нижние конечности страдают чаще верхних. Множественные костно-суставные поражения встречаются редко. Проявляется слабостью, вялостью, повышенной утомляемостью, нарушением походки, болями, ограничением движений и мышечной атрофией. Возможно образование натечных абсцессов и свищей. Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы и рентгенографию. Лечение на ранних стадиях консервативное, на поздних – оперативное.

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулез суставов – одна из форм костного туберкулеза. Составляет 3,4% от общего количества туберкулезных заболеваний и 19,4% от числа заболеваний внелегочным туберкулезом, при этом в 2/3 случаев выявляется активный процесс, в 1/3 – неактивный. Характерно поражение крупных и средних суставов конечностей: коленного, тазобедренного, голеностопного, лучезапястного, локтевого и плечевого, при этом 67% случаев поражаются коленный или тазобедренный суставы. Сочетание туберкулеза суставов и активного легочного процесса наблюдается не более, чем в 3% случаев.

Отмечается корреляция между возрастом и поражением определенных суставов. Так у маленьких детей чаще страдает тазобедренный сустав, у подростков – коленный, у взрослых – локтевой, плечевой и голеностопный. Первичный очаг обычно образуется в губчатом веществе эпифизарного конца кости в результате гематогенного заноса инфекции, при распространении процесса воспаление переходит на синовиальную оболочку. Реже встречается противоположный вариант – первичное синовиальное поражение с последующим переходом на другие внутрисуставные структуры.

Патологическая анатомия при туберкулезе суставов

Вначале происходит гематогенная диссеминация микобактерий туберкулеза с образованием множества туберкулезных гранулем. Большинство таких гранулем в последующем подвергается обратному развитию. Единичные гранулемы прогрессируют и образуют первичный очаг в костной ткани (первичный остит). Зона поражения представляет собой область творожистого некроза, окруженную конгломератом туберкулезных бугорков. Костные балки разрушаются и проседают, в крупных очагах образуются секвестры.

При распространении процесса воспаление выходит за пределы эпифизарного конца кости и поражает синовиальную оболочку сустава, которая отекает и покрывается туберкулезными гранулемами. В суставе появляется выпот. Омертвевшие массы и гной из сустава или первичного костного очага могут прорываться в окружающие ткани и образовывать натечные абсцессы. Характерной особенностью распространения гноя при туберкулезе является склонность к следованию по межтканевым промежуткам и формированию гнойников на значительном удалении от пораженного сустава.

Предрасполагающими факторами развития туберкулеза суставов являются высокая вирулентность микобактерий, нарушения иммунитета, ослабление организма вследствие других заболеваний или недостаточного питания, психические травмы и неблагоприятная психологическая обстановка, тяжелые бытовые условия и длительный контакт с пациентами, страдающими активным туберкулезом. В настоящее время считается, что травма сустава не может спровоцировать образование нового очага, но может выявить скрыто текущий очаг или привести к обострению затихшего процесса.

Симптомы туберкулеза суставов

На ранних стадиях туберкулеза суставов наблюдается ухудшение общего состояния пациента: вялость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение аппетита и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Такое состояние может сохраняться на протяжении нескольких недель или месяцев, при этом местные симптомы отсутствуют, определить локализацию процесса не представляется возможным, но туберкулиновые пробы подтверждают туберкулезную сенсибилизацию.

В последующем отмечается ухудшение функции сустава, обусловленное неспецифическим реактивным воспалением окружающих тканей. Возникает слабость конечности, утомляемость при ходьбе, изменение походки, гипотония мышц и щадящее ограничение движений. На этой стадии симптомы появляются при нагрузке и быстро исчезают в состоянии покоя. При благоприятном развитии событий воспаление проходит бесследно или оставляет после себя очаг перестроенных костных балок, при этом, несмотря на исчезновение локального воспалительного процесса, может наблюдаться сохранение стойкой атрофии мышц конечности.

При медленном прогрессировании воспалительного процесса симптомы нарастают, туберкулез сустава переходит в малую форму. Выявляются местные трофические расстройства, атрофия или выраженная гипотония мышц. Сустав утолщается, отмечается ограничение движений, более выраженное в направлении мышцы, ближе всего прилегающей к очагу поражения или суставной капсуле. При адекватном своевременном лечении воспалительные явления затихают, оставляя после себя дистрофические изменения в суставе и окружающих тканях.

При ослаблении организма, отсутствии или позднем начале лечения наблюдается дальнейшее прогрессирование туберкулеза сустава. Температура кожи над очагом поражения повышается, контуры сустава сглаживаются, образуется выпот. При дальнейшем прогрессировании отек нарастает, выпот растягивает капсулу сустава, сдавливая мелкие сосуды и нервные окончания. Появляются боли в дистальном сегменте: при поражении тазобедренного сустава – в коленном суставе, при поражении плечевого сустава – в пальцах и кисти. Ограничение движений становится более выраженным, конечность устанавливается в патологическом положении, формируется защитная болевая контрактура.

На фоне активизации местного процесса нарастают общие симптомы. Сон больного становится неспокойным, отмечается выраженная потеря аппетита, температура тела может повышаться до 38-38,5 градусов. В этом периоде из-за чрезмерного напряжения переполненной жидкостью капсулы сустава возможен прорыв гноя в окружающие мягкие ткани. Образуются натечные абсцессы, в ряде случаев формируются свищи, что отягощает и осложняет течение туберкулеза сустава.

Продолжительность активной стадии зависит от времени начала лечения. В последующем общее состояние больного нормализуется, местные симптомы постепенно затухают: боли и отек исчезают, контрактура становится менее выраженной, объем движений в суставе увеличивается. Степень восстановления функции зависит от состояния сустава (наличия спаек и участков рубцового перерождения капсулы), в тяжелых случаях могут формироваться артрогенные контрактуры. Туберкулезные абсцессы обызвествляются или рассасываются. В отдаленном периоде сохраняется атрофия мышц, дистрофия мягких тканей и деформации, возникшие в результате разрушения костей.

Диагностика и лечение туберкулеза суставов

Туберкулиновые пробы подтверждают инфицированность пациента, но не являются основанием для постановки диагноза туберкулез суставов. Основным инструментальным методом диагностики становится рентгенография. Для более точной оценки стадии и выраженности процесса назначают сравнительные снимки здорового и больного суставов. В начальной стадии выявляется слабо заметный распространенный остеопороз. При малой форме остеопороз усиливается, при выраженной форме становится явным, хорошо заметным. При свежем абсцессе меняются только контуры окружающих мягких тканей, в последующем тень абсцесса становится крапчатой, а затем полностью обызвествляется. Для детального изучения костей и мягких тканей используют КТ сустава.

Общее лечение туберкулеза суставов включает в себя рациональный режим, полноценное питание и создание условий, повышающих общую сопротивляемость организма. Больных направляют в туберкулезные санатории. Местное лечение предполагает полный покой и разгрузку пораженного отдела конечности, на протяжении всего активного периода заболевания проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой. Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет уменьшить воспалительные явления, отграничить процесс и минимизировать вероятность развития осложнений. Специфическое лечение туберкулеза суставов проводится ортопедами совместно с фтизиатрами и включает в себя прием стрептомицина, ПАСК и изониазида, а также препаратов второго ряда – пиразинамида, этионамида, циклосерина и т. д.

При разрушении суставов показано хирургическое лечение. В зависимости от стадии и распространенности процесса возможны три варианта: радикальная операция (удаление туберкулезного очага), лечебно-вспомогательное хирургическое вмешательство (создание благоприятных условий для лечения) и последующая коррекция возникших нарушений (реконструктивная резекция сустава, артродез). Как при консервативном, так и при оперативном лечении туберкулеза суставов пациентам назначают ЛФК. В стадии активного процесса проводят общегигиеническую гимнастику, не включая в движения пораженный сегмент. После затихания активности постепенно начинают разработку пораженного отдела и обучают больного ходьбе.