Остеопороз при эндопротезировании коленного сустава

По статистике, остеопорозом страдает 30% женщин и 7% мужчин, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава. Но это не мешает врачам выполнять операции и добиваться удовлетворительных результатов лечения. С заменой коленного сустава ситуация аналогична.

Слева-направо уменьшение плотности костной ткани бедренной кости.

Однако эндопротезирование при остеопорозе сопряжено со сложностями и рисками. Это вынуждает врачей особенно тщательно подходить к планированию операции, ее выполнению и послеоперационной реабилитации.

Как остеопороз влияет на установку эндопротеза

При данном заболевании нарушается архитектоника, то есть микростроение костной ткани. Из-за потери минералов (кальция, фосфора) она теряет прочность и становится хрупкой. Это, вместе со снижением массы костной ткани, создает высокий риск переломов. Поэтому у пожилых людей с остеопорозом кости ломаются гораздо чаще и легче, чем у здоровых мужчин и женщин молодого возраста.

Слева здоровая, справа ослабленная кость.

Чрезмерная хрупкость костей создает немало трудностей при эндопротезировании. Ведь при этом существенно повышается риск интра- и послеоперационных переломов. При замене тазобедренного сустава может сломаться бедренная кость или кости таза в области вертлужной впадины. А при эндопротезировании коленного сустава – бедренная или большеберцовая кости.

Высокий риск переломов – не единственная опасность, подстерегающая человека при эндопротезировании.

У людей с остеопорозом ускоряются процессы костной резорбции, то есть кости начинают постепенно разрушаться. В результате после операции установленный имплантат расшатывается и становится нестабильным. Это может стать причиной послеоперационного болевого синдрома, переломов и других осложнений. Из-за них пациенту может вскоре понадобиться ревизионная, то есть повторная операция.

Перелом бедренной кости после перации.

Можно ли минимизировать риски

Да, это возможно. Чтобы избежать расшатывания протеза после операции, его фиксируют с помощью костного цемента. А для профилактики послеоперационной резорбции костной ткани больным назначают ряд препаратов. Такой подход позволяет свести к минимуму риск переломов и послеоперационной нестабильности компонентов эндопротеза.

Перелом вертлужной впадины показан синей стрелкой.

Сложности в установке эндопротеза

Перед операцией всем больным проводят полное обследование, которое обязательно включает остеоденситометрию. С ее помощью врачи определяют минеральную плотность костной ткани и кортикальный индекс. На основании этих показателей они и выставляют диагноз.

Факт! О наличии остеопороза говорит снижение плотности костной ткани более чем на 2,5 SD по T-критерию. Если этот показатель находится в пределах 1,0-2,5 SD, то речь идет об остеопении.

Как мы уже сказали, пациентам с остеопорозом врачи устанавливают цементные эндопротезы. Костный цемент надежно фиксирует имплантат, объединяя его и кость в единое целое. Это позволяет добиться стабильной фиксации эндопротеза и свести к минимуму риск его расшатывания.

Показания к выбору модели с цементным способом фиксации:

  • наличие признаков остеопороза при денситометрии;
  • снижение кортикального индекса более чем на 35%.

Планируя операцию, много внимания уделяют выбору конструкции протеза. Ее всегда подбирают индивидуально.

Для профилактики костной резорбции и расшатывания эндопротеза больным назначают препараты из группы бифосфонатов (Алендронат, Ризедронат). Они тормозят разрушение костей, что помогает избежать нестабильности имплантата и послеоперационных переломов. Также пациентам назначают препараты кальция и фосфора. Они восстанавливают минеральную плотность костной ткани и замедляют дальнейшее развитие остеопороза.

В каких случаях могут отказать в операции

Наличие остеопороза не является противопоказанием к эндопротезированию. Однако некоторым пациентам с данной патологией врачи могут отказать в операции. Причиной отказа может быть тяжелое состояние больного, которое делает хирургическое вмешательство опасным.

Препятствием к выполнению эндопротезирования может быть:

  • ожирение третьей стадии, особенно в сочетании с остеопорозом/остеопенией;
  • серьезные технические трудности в установке эндопротеза;
  • воспалительные процессы в больном суставе или прилегающих тканях;
  • почечная, печеночная, сердечная, дыхательная недостаточность;
  • превалирование возможных рисков над ожидаемой пользой от операции (когда пациенту безопаснее отказаться от эндопротезирования, чем сделать его).

Решение о выполнении или невыполнении операции врачи принимают после тщательного обследования больного.

При этом учитывают массу факторов:

  • пол и возраст пациента;
  • плотность костной ткани;
  • наличие переломов в анамнезе;
  • ширину и форму канала бедренной кости (при замене ТБС);
  • наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Если операция поможет больному вернуться к активному образу жизни, то ее скорее всего сделают.

Однако у человека могут быть сопутствующие патологии, которые не дадут ему свободно передвигаться после операции. В таком случае от хирургического вмешательства скорее всего откажутся, поскольку в нем нет особого смысла. Эндопротезирование не станут выполнять и когда существуют большие интра- и послеоперационные риски.

  1. Многим пациентам с остеопорозом успешно выполняют эндопротезирование крупных суставов. Данная патология – не противопоказание к хирургическому вмешательству.
  2. В операции могут отказать, когда в ее проведении нет смысла. Например, если у пациента есть болезнь, из-за которой он в дальнейшем не сможет свободно передвигаться.
  3. Врачи отказываются делать эндопротезирование если у пациента имеются тяжелые сопутствующие заболевания. В этом случае риски слишком высоки, а хирургическое вмешательство неоправданно.
  4. Выполнение операции при остеопорозе связано с определенными рисками. Из-за чрезмерной хрупкости кости могут легко сломаться, в ходе хирургического вмешательства или после него. А низкая плотность костной ткани может стать причиной расшатывания установленного эндопротеза.
  5. Пациентам со сниженной плотностью костной ткани устанавливают цементные эндопротезы. Их фиксируют с помощью костного цемента, что позволяет объединить имплантат и кость в единое целое.
  6. После операции больным назначают медикаментозное лечение, включающее препараты кальция и бифосфонаты. Это замедляет процессы остеолиза – разрушения костей. А значит, помогает предупредить расшатывание и нестабильность эндопротеза.

Добавить комментарий Отменить ответ

Оценка эффективности лекарственных препаратов в лечении и профилактике остеопороза после эндопротезирования

Проблема остеопороза становится особенно значимой, когда речь идет об эндопротезировании крупных суставов, так как значительная часть пациентов, нуждающихся в данной операции — это лица пожилого возраста. Состояние костной ткани, окружающей имплантат, это один из важнейших факторов, определяющих отдаленный исход операции. Именно поэтому, применение лекарственных препаратов, влияющих на течение остеопороза, обязательно в комплексном лечении больных, перенесших эндопротезирование.

Цель нашего исследования — оценка эффективности различных групп противоостеопоротических лекарственных препаратов, используемых в отделении. Оценка действия препарата проводилась по следующим критериям: минеральная плотность кости вокруг эндопротеза, снижение частоты новых переломов, уменьшение боли, стабильность имплантата.

В Самарском областном центре эндопротезирования и реконструкции крупных суставов с 1995 по 2006 год было выполнено 1741 эндопротезирование: 1476 тазобедренного сустава и 265 коленного. Возраст больных составлял от 14 до 88 лет, в среднем 53,7 лет. У 1428 больных (82%) был выявлен остеопороз различной степени выраженности. Для профилактики и лечения остеопороза после эндопротезирования применялись следующие препараты: 1 α-гидроксилированные дериваты витамина D(Alfa-D3 или One-Alpha) — 496 пациентов, синтетический кальцитонин лосося (Миакальцик назальный спрей 200 или Миакальцик 50-100 для инъекций) — 483 пациента, бисфосфанаты (Fosamax 10 или 70) — 227 пациентов, Кальций D3 Nycomed — 479 больных, Иприфлавон (Osteochin) — 112 пациентов. Препараты использовались как самостоятельно, так и в виде комбинаций. Всегда в комплекс лечения остеопороза входили препараты кальция.

Наиболее эффективными оказались лечебные схемы, включающие миакальцик, фосамакс и альфакальцидол. У группы больных, получающих эти препараты, мы не наблюдали повторных переломов во время лечения остеопороза, отмечалось снижение болевого синдрома и достоверное улучшение качественных и количественных показателей костной ткани в зонах Chamley и Gruen. Монотерапия препаратом кальций-Д3 оказалась менее эффективной. При применении иприфлавона каких-либо достоверных изменений в состоянии больного и костной ткани не найдено.

В случае приема миакальцика боль уменьшалась уже на 4-5 день лечения, при использовании фосамакса снижение боли наступало через более длительное время (через 12-14 дней). Кратковременность нахождения кальцитонина в крови позволило рекомендовать данный препарат женщинам детородного возраста, тогда как для более пожилых женщин и мужчин лекарством выбора являлись бисфосфонаты, обладающие эффектом кумуляции и находящиеся в тканях длительное время. Лечение бисфосфонатами ведет к достоверному улучшению качественных показателей костной ткани в зонах Gruen 1, 4 и 7, что повышает стабильность эндопротеза.

Регулярное лечение остеопороза у больных, подвергшихся эндопротезированию, значительно улучшает отдаленные результаты этой операции, уменьшая потерю костной ткани вокруг имплантатов и способствует лучшей интеграции элементов эндопротеза с окружающей костной тканью.

Садчикова Н.М., Гейдешман Е.С., Куропаткин Г.В.
Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина

После замены разрушенного коленного сустава металлическим или керамическим имплантом необходимо длительное восстановление. Правильная реабилитация после эндопротезирования коленного сустава включает в себя широкий комплекс мер, в числе которых – повышение минеральной плотности костей. Какую роль играет состояние окружающей коленный сустав костной ткани в приживлении импланта? Как можно помочь этому процессу, чтобы избежать осложнений и повторного оперативного вмешательства в случае расшатывания, смещения или отторжения эндопротеза?

Костная ткань и реабилитация после эндопротезирования коленного сустава

Остеоартроз, одна из наиболее распространённых причин разрушения суставов, тесно связан с другой патологией костно-суставной системы – остеопорозом , то есть разрежением костной ткани. Поэтому среди пациентов, нуждающихся в эндопротезировании суставов, изначально много таких, у которых минеральная плотность костей существенно снижена.

Оценка состояния костной ткани должна быть проведена методом абсорбциометрии уже на этапе подготовки к операции. И при выявлении остеопении (заболевания-предвестника остеопороза, когда процесс деминерализации кости ещё не зашёл далеко) и тем более остеопороза средства для укрепления костной ткани желательно начать принимать ещё до эндопротезирования.

Нормализация костного ремоделирования (естественного процесса перестройки костной ткани) играет ключевую роль в приживлении имплантированного коленного сустава. От послеоперационной регенерации кости, расположенной рядом с имплантом, зависит, насколько прочно он укрепится в окружающих тканях. То есть кость и эндопротез должны интегрироваться в единую устойчивую систему.

К сожалению, 25–60 % прооперированных пациентов через 5–10 лет вынуждены проходить процедуру повторного эндопротезирования в связи с асептической (то есть не связанной с инфицированием) нестабильностью импланта, а у 3–5 % такая необходимость возникает уже в течение первых полутора – двух лет. И одна из основных причин этого – нарушение костного ремоделирования.

После операционного вторжения перестройка кости происходит в стрессовом режиме. В норме он характеризуется сначала активизацией резорбтивных (разрушительных) процессов в кости, а затем включается компенсаторный механизм интенсивного костеобразования. Однако у многих пациентов с диагнозом остеопороз наблюдается лишь усиление резорбции, а способности костных клеток остеобластов к синтезированию внеклеточного матрикса не повышаются, а лишь снижаются, как и сама популяция таких дееспособных клеток. В итоге разреженная кость не способна поддерживать компоненты эндопротеза, и встаёт вопрос об реэндопротезировании – повторной операции.

Как укрепить костную ткань и предупредить нестабильность эндопротеза?

Реабилитация после эндопротезирования коленного сустава на фоне недостаточной минеральной плотности костей предполагает комплекс мер. И важнейшая из них – это стимуляция костеобразования.

Под укреплением костей многие понимают улучшение их минерализации, для чего пьют высокодозированные препараты кальция . Однако это в корне неверный подход, чреватый кальцификацией сосудов и мягких тканей (почек, мышц и др.). Кальций не способен направиться в кость при отсутствии в ней достаточного количества молодых костных клеток – остеобластов, занятых в формировании костного матрикса и его минерализации. А численность остеобластов зависит от половых гормонов, в первую очередь от тестостерона – стимулятора анаболических процессов.

Для улучшения костеобразования нужно поднять уровень тестостерона. Введение его извне может спровоцировать массу нежелательных побочных эффектов , включая онкологию, и к тому же подавляет выработку собственного гормона. Способ безопасного повышения уровня половых гормонов подсказала природа. Натуральный продукт трутневый гомогенат – донатор тестостерона, эстрадиола и других гормонов пчёл. Для человеческого организма они выступают в роли прогормонов – строительного материала для синтеза собственных гормонов.

Сегодня запатентована уникальная технология сохранения этого пчелопродукта с сохранением всех его ценных гормональных и питательных свойств. Лишь правильно адсорбированный гомогенат смог стать ключевым компонентом линейки остеопротекторов нового поколения.

В сочетании с небольшим количеством кальция в наиболее усвояемой и безопасной цитратной форме трутневый гомогенат обеспечивает улучшение как костеобразования на клеточном уровне, так и минерализации костей. Причём риск кальцификации мягких тканей при приёме этих кальцийсодержащих средств сведён к минимуму из-за строго целевого использования кальция организмом человека. Реабилитация после эндопротезирования коленного сустава будет успешнее при их применении. А регулярные повторные курсы приёма остеопротекторов позволят продлить срок службы эндопротезов.

Большим плюсом к мерам постоперационного восстановления будет постоянное снабжение соединительной ткани питательными веществами, надёжным источником которых являются специализированные натуральные витаминные комплексы. А улучшить доставку к нуждающимся в них тканях, то есть кровообращение, поможет также природное средство. Это эталонный антиоксидант и мощный сосудопротектор, способствующий наращиванию капиллярной сети, – биофлавоноид дигидрокверцетин.